Мегакариоциты - это гигантские клетки костного мозга . Они имеют крупное ядро . От них отшнуровываются тромбоциты , представляющие собой фрагменты цитоплазмы мегакариоцитов, окруженные мембраной.

Мегакариоцит
Ткань	соединительная
История дифференцировки клетки	Миелобласт → Мегакариобласт → Промегакариоцит → Мегакариоцит
Возможности для дальнейшей дифференцировки	Тромбоцит
Мегакариоцит на Викискладе

Отшнуровывание тромбоцитов от мегакариоцитов усиливается тромбопоэтином , глюкокортикоидами .

Мегакариоциты высокочувствительны к воздействию цитостатических препаратов , поэтому при химиотерапии злокачественных опухолей часто развивается тромбоцитопения . Однако мегакариоциты менее чувствительны к цитостатическим воздействиям, чем гранулоцитарный росток костного мозга, поэтому обычно при химиотерапии опухолей более серьёзную проблему представляет выраженная лейкопения , в особенности нейтропения.

Формирование клеток мегакариоцитарного ряда происходит поэтапно. В практической медицине выявления состояния мегакариоцитарного ростка имеет диагностическое значение, а также важно при терапии.

Первой дифференцируемой клеткой ряда является мегакариобласт. Подобно бластам прочих ростков, он имеет диаметр 12-20 мкм, большое ядро (индекс соотношения ядра к цитоплазме - от 5:1 и более), цитоплазма хорошо воспринимает базофильные красители. Функционально эта клетка уже способна к тромбоцитопоэзу, но фактически способна лишь на неэффективный тромбоцитопоэз. Дифференциальным признаком при сравнении с бластами других ростков выступают: большое, доминирующее над цитоплазмой ядро с неровной поверхностью; цитоплазма, имеющая вид узкого ободка; форма клетки - неровная, зачастую с «оборванными» контурами и «отшнуровывающимися» пластинками.

Следующая клетка мегакариоцитарного ряда - промегакариоцит. Величина клетки достигает 18-25 мкм, ядро её грубеет и испытывает тенденции к полиморфизму (вдавлениям, шнурованиям). Цитоплазма клетки остаётся чувствительной к базофильным красителям, сохраняя зернистость. Для дифференцировки от бласта используются признаки: более грубое ядро, имеющее полиморфизмы; большее количество отшнуровывающихся пластинок, свидетельствующее о функциональном созревании клетки; наличие перинуклеарного ободка цитоплазмы. Размер клетки не является решающим критерием, поскольку диапазоны размеров нормальных бластов и промегакариоцитотв перекрываются, а при патологии формируются клетки нестандартных размеров.

Последняя стадия формирования носит название собственно мегакариоцита. Однако, выделяется 3 под-стадии мегакариоцита, что связывается с функциональной зрелостью и имеет значение при диагностике и терапии патологий, ведущих к изменению состава костного мозга.

Мегакариоцит базофильный - неспособная к эффективному тромбоцитопоэзу клетка. Размер составляет 25-40 мкм, ядро занимает меньший объём и имеет большую степень неоднородности, отшнуровывание тромбоцитов остаётся на уровне промегакариоцита. Дифференциальными критериями при отличении от ранних форм выступают: необычная форма ядра, в практических руководствах и атласах сравниваемая с «лопастями» и «бабочками». Обнаружение ядра такой формы однозначно позволяет отнести клетку к зрелым цитам. Цитоплазма клетки на этой стадии уменьшает способность воспринимать базофильные красители, но не теряет её окончательно, вследствие чего при окрашивании приобретает светло-синий, реже - голубой цвет, с азурофильной зернистостью. Соотношение объёмов ядра к цитоплазме смещается в сторону последней, достигая отношений 2:1 или даже 1:1, что так же свидетельствует о принадлежности клетки к зрелым цитам. Размер клетки, не перекрывающийся с размерами предыдущих стадий, так же может служить дифференциальным признаком.

Мегакариоцит полихроматофильный - практически зрелая клетка, способная к эффективному тромбоцитопоэзу. Размер колеблется в пределах 40-50 мкм, ядро многоугольное (иногда свёрнутое в клубок) и с признаками пикноза . Цитоплазма приобретает сродство к эозинофильным красителям и практически утрачивает сродство к базофильным, отчего при крашении становится голубовато-розовой, редко с отливом синевы. В цитоплазме обнаруживаются неравномерно распределённые азурофильные гранулы, а также красные и фиолетовые вкрапления. Дифференциальным признаком от более ранних стадий выступает причудливая, необычная, закрученная форма ядра, а также его пикноз. Так же важно преобладание объёма цитоплазмы над объёмом ядра, достигающее отношений 1:2 в пользу цитоплазмы. Полноценные тромбоциты, красно-фиолетовая зернистость и большой размер клетки (вплоть до половины поля зрения при иммерсионной микроскопии на увеличении 1000) так же помогают отнести исследуемую клетку к полихроматофильным мегакариоцитам.

Мегакариоцит оксифильный - последняя стадия, являющаяся функционально зрелой клеткой. Диаметр клетки достигает 60-70 мкм, в ряде случаев занимая всё поле зрения при микроскопии препарата. Ядро приобретает сегментацию, становится резко-пикнотическим и ярко-фиолетовым. Цитоплазма теряет сродство к базофильным красителям и всегда имеет розовый или лиловый оттенок. Дифференцировать зрелый мегакариоцит - несложная задача даже для новичка вследствие гигантских размеров, смещения ядерно-цитоплазматического соотношения за предел 1:2, ярко выраженного пикноза ядра, розовой окраски цитоплазмы и многочисленных отшнуровывающихся тромбоцитов.

Миелограмма - процентное соотношение клеточных элементов в мазках, приготовленных из пунктатов красного костного мозга. Костный мозг содержит две группы клеток: клетки ретикулярной стромы (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки), составляющие абсолютное меньшинство по численности, и клетки кроветворной ткани (паренхимы). Референтные показатели миелограммы приведены в табл..

В настоящее время биопсия красного костного мозга - обязательный метод диагностики в гематологии, так как позволяет оценивать тканевые взаимоотношения в костном мозге.

Исследование красного костного мозга проводят для подтверждения или установления диагноза различных форм гемобластозов и анемий. Миело-грамму необходимо оценивать, сопоставляя её с картиной периферической крови. Диагностическое значение имеет исследование костного мозга при поражении его лимфогранулематозом, туберкулёзом, болезнью Гоше, Нимана-Пика, метастазами опухолей, висцеральным лейшманиозом. Это исследование широко используется в динамике для оценки эффективности проводимой терапии.

Элементы красного костного мозга	Количество,%
Миелобласты
Нейтрофилы
Промиелоциты
Миелоциты
Метамиелоциты
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Все нейтрофильные элементы
Индекс созревания нейтрофилов
Эозинофилы (всех генераций)
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Эритробласты
Пронормоциты
Нормоциты:
базофильные
полихроматофильные
оксифильные
Все эритроидные элементы
Ретикулярные клетки
Индекс созревания эритрокариоцитов
Лейкоэритробластическое отношение
Количество миелокариоцитов	41,6-195,0х10 9 /л
Количество мегакариоцитов	0,05-0,15х10 9 /л или 0,2-0,4%

Для исследования красного костного мозга производят пункцию грудины или подвздошной кости, из пунктата готовят мазки для цитологического анализа. При аспирации костного мозга всегда происходит попадание крови, тем больше, чем больше получено аспирата. Пунктат обычно оказывается разведённым периферической кровью не более чем в 2,5 раз. Признаки большей степени разведения костного мозга периферической кровью следующие.

■ Бедность пунктата клеточными элементами.

■ Отсутствие мегакариоцитов.

■ Резкое увеличение лейко-/эритробластического соотношения (при соотношении 20:1 и выше исследование пунктата не проводят).

■ Снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4-0,2.

■ Приближение относительного содержания сегментоядерных нейтро-филов и/или лимфоцитов к таковому в периферической крови.

При исследовании красного костного мозга подсчитывают процентное содержание костномозговых элементов, а также определяют абсолютное содержание миелокариоцитов и мегакариоцитов.

■ Миелокариоциты. Уменьшение содержания миелокариоцитов наблюдают при гипопластических процессах различной этиологии, воздействии на организм человека ионизирующего излучения, некоторых химических веществ и ЛС и др. Особенно резко количество ядерных элементов снижается при апластических процессах. При развитии миелофиброза, миелосклероза костномозговой пунктат скуден и количество ядерных элементов в нём также снижено. При наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи (в частности, при миеломной болезни) костномозговой пунктат получают с трудом, поэтому содержание ядерных элементов в пунктате может не соответствовать истинному количеству миелокариоцитов в костном мозге. Высокое содержание миелокариоцитов наблюдают при лейкозах, витамин В 12 -дефицитных анемиях, гемолитических и постгеморрагических анемиях, то есть при заболеваниях, сопровождающихся гиперплазией костного мозга.

■ Мегакариоциты и мегакариобласты выявляют в небольших количествах, они располагаются по периферии препарата, определение их процентного отношения в миелограмме не отражает истинного положения, поэтому их не подсчитывают. Обычно проводят лишь ориентировочную, субъективную оценку относительного сдвига в направлении более молодых или зрелых форм. Увеличение количества мегакариоцитов и мегакариобластов могут вызывать миелопролиферативные процессы и метастазы злокачественных новообразований в костный мозг (особенно при раке желудка). Содержание мегакариоцитов возрастает также при идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, лучевой болезни в период восстановления, хроническом миелолейкозе. Уменьшение количества мегакариоцитов и мегакариобластов (тромбоцито-пении) могут вызывать гипопластические и апластические процессы, в частности, при лучевой болезни, иммунные и аутоиммунные процессы, метастазы злокачественных новообразований (редко). Содержание мегакариоцитов снижается также при острых лейкозах, В 12 -дефицит-ных анемиях, миеломной болезни, СКВ.

■ Бластные клетки: увеличение их количества с появлением полиморфных уродливых форм на фоне клеточного или гиперклеточного красного костного мозга характерно для острых и хронических лейкозов.

■ Мегалобласты и мегалоциты разных генераций, крупные нейтрофиль-ные миелоциты, метамиелоциты, гиперсегментированные нейтрофилы характерны для витамин В 12 -дефицитной и фолиеводефицитной анемий.

■ Миелоидные элементы: увеличение количества их зрелых и незрелых форм (реактивный костный мозг) вызывают интоксикации, острое воспаление, гнойные инфекции, шок, острая кровопотеря, туберкулёз, злокачественные новообразования. Промиелоцитарно-миелоцитарный костный мозг с уменьшением количества зрелых гранулоцитов на фоне клеточной или гиперклеточной реакции может вызвать миелотоксичес-кие и иммунные процессы. Резкое уменьшение содержания гранулоци-тов на фоне снижения миелокариоцитов характерно для агранулоци-тоза.

■ Эозинофилия костного мозга возможна при аллергии, глистных инвазиях, злокачественных новообразованиях, острых и хронических мие-лоидных лейкозах, инфекционных заболеваниях.

■ Моноцитоидные клетки: увеличение их количества выявляют при острых и хронических моноцитарных лейкозах, инфекционном мононук-леозе, хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях.

■ Атипичные мононуклеары: увеличение их количества на фоне уменьшения зрелых миелокариоцитов могут вызывать вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и др.).

■ Лимфоидные элементы: увеличение их количества, появление голоядер-ных форм (тени Гумпрехта) при повышении клеточности красного костного мозга могут вызывать лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрёма, лим-фосаркомы).

■ Плазматические клетки: увеличение их количества с появлением полиморфизма, двуядерных клеток, изменение окраски цитоплазмы могут вызывать плазмоцитомы (плазмобластомы, а также реактивные состояния).

■ Эритрокариоциты: увеличение их количества без нарушения созревания наблюдают при эритремии. Увеличение содержания эритрокариоцитов и уменьшение лейкоэритросоотношения могут вызывать постгеморрагические анемии и большинство гемолитических анемий. Уменьшение содержания эритрокариоцитов при снижении общего количества ми-елокариоцитов и небольшого (относительного) увеличения бластных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов вызывают гипоапластические процессы.

■ Раковые клетки и их комплексы выявляют при метастазах злокачественных опухолей.

Для оценки миелограммы важно не столько определение количества костномозговых элементов и их процентного содержания, сколько их взаимное соотношение. Судить о составе миелограммы следует по специально рассчитанным костномозговым индексам, характеризующим эти соотношения.

■ Индекс созревания эритрокариоцитов характеризует состояние эритро-идного ростка, представляет собой отношение процентного содержания нормобластов, содержащих Hb (то есть полихроматофильных и оксифильных), к общему процентному содержанию всех нормоблас-тов. Уменьшение этого индекса отражает задержку гемоглобинизации, что наблюдают при железодефицитных и иногда при гипопластических анемиях.

■ Индекс созревания нейтрофилов характеризует состояние гранулоцитар-ного ростка. Он равен отношению процентного содержания молодых элементов зернистого ряда (промиелоцитов, миелоцитов и метамиело-цитов) к процентному содержанию зрелых гранулоцитов (палочкоядер-ных и сегментоядерных). Увеличение этого индекса при богатом клетками красном костном мозге свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при бедном клетками костном мозге - о повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарно-

го резерва [Соболева Т.Н. и др., 1994]. Увеличение индекса созревания нейтрофилов наблюдают при миелолейкозах, лейкемоидных реакциях миелоидного типа, некоторых формах агранулоцитоза; его уменьшение - при задержке созревания на стадии зрелых гранулоцитов или задержке их вымывания (при гиперспленизме, некоторых инфекционных и гнойных процессах).

■ Лейкоэритробластическое соотношение представляет собой отношение суммы процентного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка костного мозга. В норме это соотношение составляет 2: 1-4: 1, то есть в нормальном костном мозге количество белых клеток в 2-4 раза превышает количество красных. Увеличение индекса при высокой клеточности красного костного мозга (более 150х10 9 /л) свидетельствует о гиперплазии лейкоцитарного ростка (хронический лейкоз); при низкой клеточности (менее 80х10 9 /л) - о редукции красного ростка (апластическая анемия) или большой примеси периферической крови. Уменьшение индекса при высокой клеточности красного костного мозга свидетельствует о гиперплазии красного ростка (гемолитическая анемия), при низкой клеточности - о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка (агранулоцитоз). Лейкоэритробластическое соотношение уменьшается при гемолитических, железодефицитных, постгеморрагических, В 12 -дефицитных анемиях, увеличивается при лейкозах и, иногда, при угнетении эритроидного ростка у больных с гипопластической анемией.

Опыт использования Кембриджского питания более чем в 50-ти клиниках России и стран СНГ выявил его высокую эффективность при заболеваниях, прямо

Для количественной оценки мегакариоцитов используют следующие методы:

• подсчет в камере;
• подсчет в мазках по полям зрения;
• подсчет в мазках по отношению к количеству всех ядерных клеток костного мозга.

Все эти методы не являются достаточно точными. Наиболее точное количественное представление дает подсчет их в срезах костного мозга, полученного при трепанобиопсии.

Подсчет мегакариоцитов в счетной камере.

Пунктат костного мозга разводят в 20 раз. Для этого в пробирку с 0,4 мл 3 - 5% уксусной кислоты вносят 0,02 мл пунктата, содержимое пробирки перемешивают и заполняют камеру Фукса - Розенталя. Подсчет производят по всей поверхности сетки. Мегакариоциты в камере видны в виде крупных клеток с полиморфным гиперсегментированным ядром и широкой зоной цитоплазмы.

Количество мегакариоцитов в 1 мкл определяют по формуле:

X = (n * 20) : 3,2

• где X - количество мегакариоцитов в 1 мкл;
• n - число сосчитанных по всей клетке мегакриоцитов;
• 20 - разведение костного мозга;
• 3,2 - объем камеры Фукса - Розенталя

Недостаточная точность метода зависит от того, что в камере не распознаются мелкие формы (мегакариобласты, голые ядра и др.), которые не попадают в счет. Преимущество метода - равномерное распределение клеток в счетной камере.

Нормальные значения.

Подсчет мегакариоцитов в мазках по полям зрения.

В этом случае считают количество мегакариоцитов по периметру мазка на малом увеличении микроскопа, что соответствует примерно 250 полям зрения. Мегакариоциты видны в мазках при малом увеличении в виде крупных клеток (в 5 - 20 раз больше лейкоцита). Подсчет проводят в нескольких мазках с выведением средних цифр.

Недостатки метода связаны: с техникой пунктирования - возможное разведение костного мозга периферической кровью; с техникой приготовления мазка (короткий тонкий и длинный густой мазок из материала одного и того же пациента дадут разное количество мегакариоцитов); с уровнем квалификации специалиста - иногда пропускаются молодые формы мегакариоцитов, которые не имеют таких больших размеров, как зрелые формы или за мегакариоцит неверно принимаются куски краски и остеокласты(в случае сомнения, следует перевести микроскоп на большое увеличение и удостоверится, действительно ли найденный на малом увеличении объект является мегакариоцитом).

Нормальные значения.

В норме в мазках пунктата костного мозга в 250 полях зрения содержится 5 - 12 мегакариоцитов.

Метод пневматической компрессии начал применяться нами в Российском онкологическом научном центре с 1979 г. За прошедший период разрабатывалась и совершенствовалась методика проведения лечения больных одновременно с усовершенствованием аппаратов для пневматической компрессии.

Пневматическая компрессия отечной верхней конечности осуществлялась с помощью аппаратов различной модификации, отличающихся как видом работы (односекционные и многосекционные аппараты), так и законом распределения давления по секциям (режим работы).

Лечебное действие аппаратов обеспечивалось за счет периодически чередующихся последовательных действий: создания давления воздуха в манжетном элементе, облегающем конечность, или секциях манжетного элемента, выдержки этого давления в течение заданного времени (экспозиции), сброса давления и выдержки определенного промежутка времени (пауза) до подачи вновь сжатого воздуха в манжетный элемент.

Отличительными особенностями всех созданных нами аппаратов являлись:

• возможность регулирования единичного временного интервала заполнения сжатым воздухом и поддержания давления в односекционном манжетном элементе или секции манжетного элемента (время экспозиции);
• независимая (от времени экспозиции) регулировка времени паузы;
• возможность регулирования давления сжатого воздуха, подаваемого в манжетные элементы от 0,0026-0,02 МПа (от 20 до 150 мм рт. ст.).

Аппараты для пневмокомпрессии состоят из блока управления (собственно аппарата) и исполнительного манжетного элемента. Аппараты могут работать как в стационарном режиме и питаться от источника сжатого воздуха под давлением 0,2-0,6 МПа (2-6 кг/см 2), так и автономно - от встроенного малогабаритного компрессора, обеспечивающего давление сжатого воздуха в манжете до 0,02 МПа.

Исполнительный манжетный элемент для односекционного аппарата представляет собой несколько суживающийся рукав-чехол, внутрь которого вставлен элемент из воздухопроницаемого материала со штуцером для подвода сжатого воздуха и стравливания его. С помощью односекционного манжетного элемента осуществляется компрессия одновременно всей конечности. Конструкция исполнительного манжетного элемента для многосекционных аппаратов состоит также из суживающегося рукава-чехла, внутри которого расположены шесть или более отдельных кольцевых камер с перекрытием из воздухонепроницаемого материала, каждая из которых имеет свой штуцер для подвода сжатого воздуха и стравливания его. Шестисекционные исполнительные манжетные элементы позволяют осуществлять компрессию конечности последовательно в проксимальном направлении.

Для регулирования диаметра рукава в зависимости от окружности конечности исполнительный манжетный рукав снабжен специальными застежками.

В аппаратах предусмотрено переключение различных режимов пневмокомпрессии: «нарастающая волна» и «сдвоенная бегущая волна». Режим «нарастающая волна» характеризуется последовательным сдавлением конечности от пальцев к плечевому суставу и выдержкой давления на всю конечность в течение определенного времени. При режиме «сдвоенная бегущая волна» конечность сдавливается несколько по-иному, однако направление движения остается в целом таким же. В начале процедуры воздух последовательно заполняет 1-ю и 2-ю секции манжетного рукава (счет идет от кисти), а при заполнении 3-й секции происходит сброс давления воздуха в первой секции. При заполнении 4-й секции манжетного рукава сбрасывается давление воздуха во 2-й секции и т. д. до 6-й секции. Выдержки давления на всю конечность не происходит. При этом в паузе нет необходимости.

Для лечения 1460 больных с лимфатическим отеком верхней конечности использовались односекционная и два вышеописанных режима многосекционной пневмокомпрессии.

Методика проведения пневматической компрессии была следующая. Больная принимала горизонтальное положение. На отечную конечность надевался манжетный рукав, диаметр его регулировали индивидуально, без давления на конечность со стороны рукава. Давление воздуха подбирали индивидуально, от 40 до 110 мм рт. ст. Время проведения процедуры составляло 1 - 1,5 ч. На курс лечения назначали 15 процедур ежедневно.

Из 1460 больных 160 человек получили односекционную пневмокомпрессию отечной конечности. Остальные 1300 больных получили многосекционную пневмокомпрессию. Для 312 человек пневматическая компрессия была единственным методом лечения лимфатического отека. Промежутки между курсами лечения составляли 3-6 месяцев.

Низкочастотная электронейромиостимуляция

Низкочастотная электронейромиостимуляция мышц плечевого пояса на стороне операции использовалась по двум причинам. Во-первых, с целью повышения эффективности пневмокомпрессии. Обоснованием для такого сочетания послужили исследования, в которых показано, что скелетные мышцы обладают активной внутриорганной микронасосной функцией, обеспечивающей активное перекачивание крови из артерий по внутримышечным капиллярам в вены, а также продвижение лимфы. Оптимальной активацией функции так называемого внутримышечного периферического сердца является электростимуляция мышц. Во-вторых, у больных с болевым синдромом и ограничением подвижности в плечевом суставе она ликвидирует явления плексита и вторичного корешкового болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника.

Электронейромиостимуляцию мышц плечевого пояса на стороне операции осуществляли от аппаратов «Амплипульс-4» и «Омнистим-04».

• 1 метод (от аппарата «Амплипульс-4») проводили по следующей методике. 1-й электрод площадью 60 см 2 помещался на шейно-грудной отдел позвоночника на уровне С5 - ТЗ, 2-й электрод площадью 60 см 2 располагали параллельно ему, на расстоянии не менее 6 см в подлопаточной области. Применяли режим 1, род работы 2, частоту 80-100 Гц, глубину модуляций 100%, SI - S2-1-1,5 с. Силу тока доводили до выраженного сокращения мышц продолжительностью 10 мин. Процедуры проводили ежедневно, по 10-15 процедур на курс лечения.

При выраженном болевом синдроме электроды располагали аналогично предыдущей методике. Применяли режим 1, род работы 3 и 4, частоту 100-150 Гц, глубину модуляций 25-50%, SI - S2-2-3 с. Силу тока доводили до ощущения вибрации. Каждый род работы применяли по 3-5 мин ежедневно 2 раза в день. Всего назначали 5-7 процедур на курс. По мере стихания боли переходили на описанную выше методику.

• 1 метод проводили от 4-канального мультипрограммного аппарата «Омнистим-04». Для стимуляции мышц верхней конечности, плечевого пояса на стороне операции, скелетной мускулатуры при соответствующем расположении электродов применяли в каждом сеансе программы «05» - 10 мин, «01» - 10 мин, ежедневно, 10-12 процедур на курс. В программе «05» форма импульсов - биполярная симметричная. Диапазон изменения длительности импульсов - 0,3-0,6 мс, диапазон изменения частоты следования импульсов - 40-70 Гц, диапазон изменения длительности посылок и пауз - 1,0-3,0 с. В программе «01» форма импульсов - монополярная (период смены полярности импульсов - 30 с). Диапазон изменения длительности импульсов - 0,5 мс, диапазон изменения частоты следования импульсов 10-50-10 Гц, диапазон изменения длительности посылок и пауз 0,7-2,5-0,7 с.

Для купирования болевого синдрома 2 электрода (1-й канал) помещали вдоль шейно-грудного отдела позвоночника на уровне С5 - ТЗ со стороны поражения, 2 электрода (2-й канал) - вдоль медиального края лопатки, 2 электрода (3-й канал) - в подлопаточной области, 2 электрода (4-й канал) - на заднюю и переднюю поверхности плеча на стороне поражения. Использовали программы «09» - 10 мин, «07» - 10 мин. Процедуры проводили ежедневно, по 10-12 процедур на курс лечения. В программе «09» форма импульсов - биполярная, длительность импульсов - 0,2 мс, частота следования импульсов - 80 Гц, длительность посылок и пауз - 1,0 с. В программе «07» соответственно биполярная симметричная; 0,2 мс; 8 Гц; 1,5 с.

Для повышения эффективности пневмокомпрессии электростимуляция была включена в лечение 980 больных с лимфатическим отеком верхней конечности. 160 больных получили сочетанный метод пневмокомпрессии и электронейромиостимуляции мышц, а 820 больных - комплексный метод пневмокомпрессии, электронейромиостимуляции мышц и магнитотерапии.

Электронейромиостимуляция была проведена 230 больным, страдавшим болевым синдромом и ограничением подвижности в плечевом суставе на стороне операции (авторское свидетельство № 025173).

Магнитные поля

Как указывалось ранее, фиброзные изменения в тканях, особенно характерные для лимфатического отека III - IV степени, возникают как в результате лучевого воздействия, так и из-за изменений межуточного обмена в тканях вследствие циркуляторных расстройств в верхней конечности. В свою очередь, фиброз тканей ведет к дальнейшей облитерации путей крово- и лимфооттока за счет их компрессии, нарастанию лимфатического отека и тем самым ускорению процесса склерозирования. Возникает так называемый порочный круг. Следует помнить и о том, что, во-первых, грубые послеоперационные рубцы в подмышечной области, давящие на сосудисто-нервный пучок, и, во-вторых, венозная патология (окклюзия вен, тромбофлебит и т. и.) также способствуют развитию лимфатического отека.

В последние годы с целью улучшения транскапиллярного обмена, усиления притока крови и снабжения тканей кислородом, увеличения содержания гиалуроновой кислоты в межуточном веществе и, следовательно, замедления процесса склерозирования применяются магнитные поля. Важными являются данные А.М. Демецкого (1981) о способности магнитных полей вызывать формирование новых и раскрытие предшествующих лимфатических коллатералей, тем самым стимулируя лимфо- отток. Магнитные поля также оказывают благоприятное действие при невритах, плекситах, остеохондрозе позвоночника, деформирующем артрозе.

Принимая во внимание определяющие моменты генеза последствий радикальной терапии рака молочной железы, а также механизм действия магнитных полей, автор разработала и применила у 168 больных с лимфатическим отеком сочетанный метод пневмокомпрессии и маг- нитотерапии, у 820 больных - комплексный метод пневмокомпрессии, электростимуляции мышц и магнитотерапии. Для лечения болевого синдрома и ограничения подвижности в плечевом суставе у 230 больных также использовались магнитные поля.

Из перечисленных 1218 больных 600 получили лечение переменным магнитным полем от аппарата «Полюс-2». Цилиндрические индукторы устанавливали без зазора и без давления: 1-й - у передней и 2-й - у задненаружной поверхности плечевого сустава, или в подмышечной и надключичной областях, или вдоль отечной конечности и в надключичной области (в зависимости от имеющихся осложнений). Назначали синусоидальное магнитное поле частотой 50 Гц, в непрерывном режиме, индукцию - 4-ю ступень, экспозицию 15-20 мин. Процедуры проводили в течение 10-12 дней ежедневно.

618 больных получили лечение пульсирующим магнитным полем от аппарата «Полюс-2». При лечении пульсирующим магнитным полем соленоиды устанавливали на область плечевого пояса или вдоль отечной конечности (в зависимости от вида осложнений). Назначали режим непрерывный, частоту следования импульсов 25 Гц, индукцию 4,5 мТ, экспозицию 15-20 мин. На курс лечения - 12 процедур ежедневно.

Комплексный метод пневмокомпрессии, электростимуляции мышц плечевого пояса и магнитотерапии (а. с. № 1239926) был использован для лечения 820 больных, страдавших лимфатическим отеком верхней конечности, болевым синдромом и ограничением подвижности в плечевом суставе на стороне операции. Перед ежедневной в течение 15 дней пневматической компрессией отечной конечности на многосекционных аппаратах проводили электростимуляцию мышц плечевого пояса на стороне операции в течение 10-12 дней, а после - магнитотерапию в течение 10-12 дней. Промежутки между курсами лечения были от 3 до 6 месяцев

Медикаментозный метод лечения

В лечении 1460 больных, страдавших лимфатическим отеком верхней конечности, наряду с указанными методами применяли препараты, улучшающие периферическое кровообращение и микроциркуляцию: 1) инъекции 15% раствора компламина с 0,5 до 5,0 мл внутримышечно ежедневно в течение 10 дней с переходом на прием таблетированного препарата по 0,15 г 3 раза в день в течение месяца; 2) прием трентала 400 по 0,4 г 2-3 раза в день в течение месяца. При наличии венозной патологии использовались препараты: венорутон, троксевазин, детралекс по 0,5 г 2 раза в день, цикло 3 форт по 1 капсуле 2-3 раза в день. Для местного применения назначались мази (гели) с содержанием венорутона, троксевазина, гепарина, лиотон гель, цикло 3 крем и т. п.

230 больным с болевым синдромом и ограничением подвижности в плечевом суставе помимо указанных препаратов назначался прием таблетированного ганглерона по 0,04 г 3 раза в день, а при выраженных болях - также скутамил-ц по 0,25 г 3 раза в день, стугерон по 0,025 г 3 раза в день, сирдалуд и т. и.

Массаж

При лечении 1690 больных, получивших радикальную терапию рака молочной железы, использовались приемы «отсасывающего» массажа с некоторой модификацией общеизвестной методики.

Массаж осуществлялся в три этапа. 1-й этап - энергичное растирание и разминание мышц плечевого пояса и длинных мышц спины, что необходимо для повышения тонуса гипотрофированных мышц и кровеносных сосудов, ускорения венозного оттока. 2-й этап - легкое растирание и поглаживание плеча и области плечевого сустава в проксимальном направлении от локтя, затем - предплечья и кисти в медленном темпе.

• 1 этап - плоскостное поглаживание всей конечности от пальцев до плечевого сустава. Следует особо обратить внимание врачей и массажистов на то, что на всех этапах массажа не допускались глубокое разминание, поколачивание и вибрация. После массажа кожа конечности не должна быть гиперемированной, что является показателем отсутствия резкого увеличения притока крови.

Лечебная физкультура

В Российском онкологическом научном центре РАМН разработана методика лечебной физкультуры в пред- и послеоперационном периодах у больных раком молочной железы. По характеру воздействий и объему физической нагрузки занятия лечебной физкультурой у этих больных делятся на 4 периода, имеющие свои четко ограниченные задачи и соответствующие комплексы физических упражнений.

1. Период «Предоперационной подготовки» - с момента госпитализации до дня операции.
2. Период «Послеоперационный» - в течение недели с момента операции. В послеоперационном периоде различаются периоды: г- ранний (1-3 суток после операции);

г- отсроченный (4-7 суток после операции).

1. Период «Восстановительный» - с 8-го по 21-й день после операции.
2. Период «Тренировочный» - свыше 3 недель после операции.

Одной из главных задач 1-го периода является психологическая подготовка больных. Другой, не менее важной задачей физкультурной предоперационной подготовки является обучение больных правильному полному дыханию, приемам откашливания, поворотов и посадки в постели. Диафрагмальное дыхание после мастэктомии становится основным типом дыхания, т. к. больные щадят грудную клетку и ограничивают ее экскурсии.

Основной задачей послеоперационного периода, особенно в 1-3-й дни, является профилактика возникновения пневмоний и ателектаза в легких, борьба с возможными гипостатическими явлениями.

В первые часы после пробуждения от наркоза нужно провести укладку руки на оперированной стороне на две подушки с целью улучшения оттока венозной крови и лимфы. Наиболее возвышенным при этом должно быть положение кисти. В это время больной дают первые дыхательные упражнения с откашливанием, с легкими движениями головой, здоровой рукой, ногами в коленных и голеностопных суставах. С помощью обслуживающего персонала больная может повернуться на бок, противоположный оперированной стороне, с непременным сохранением возвышенного положения руки на стороне операции.

С 4-7-го дня послеоперационного периода начинается большая по сравнению с 1-3-м днем активизация больных. В это время, не ослабляя внимания к дыхательным упражнениям, проводится подготовка к восстановлению общей двигательной активности и объема движений в плечевом суставе оперированной стороны. Занятия в послеоперационном периоде, как правило, индивидуальные. Групповые занятия в зале начинаются с 14-20-го дня после операции.

Одним из упражнений, направленных на восстановление функции плечевого сустава на стороне операции, является «расчесывание волос» рукой оперированной стороны с момента посадки в постели. В послеоперационном периоде оно выполняется многократно в течение дня.

Принципиально важным с момента вставания на ноги является упражнение на контроль осанки, когда больная несколько раз в течение дня встает к стене, стараясь прикоснуться к ней областями затылка, лопаток, ягодиц и пяток.

Задача восстановительного периода состоит в стремлении к восстановлению максимального объема движений в руке оперированной стороны, нормальной осанки, координации движений, полного дыхания, нормализации общего состояния. Занятия по комплексу восстановительного периода групповые, выполняются не менее 2 раз в день.

Задача тренировочного периода - подготовка больных к выписке из стационара, реадаптации к жизни в домашних условиях, к работе, к физическим нагрузкам.

Поэтому в тренировочном периоде предпочтительны подвижные, более эмоциональные упражнения с различными предметами (например, гимнастическими палками, мячами и др.) - с нагрузкой на все группы мышц, тренировкой дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Электросон

Электросон общепризнан и широко распространен в медицинской практике как нормализующий функциональные системы организма. Широкое применение метода объясняется его простотой и эффективностью.

Как было сказано ранее, двусторонняя овариэктомия была включена в радикальное лечение рака молочной железы у 174 человек. Данным больным, страдавшим посткастрационным синдромом, электросон назначали в сочетании с другими видами восстановительного лечения - после электроэнцефалографии, осмотра окулиста и невропатолога.

Процедуры электросна осуществляли от аппарата «Электросон-4т» по глазнично-затылочной методике. Частота тока составляла 8-16 Гц. Индивидуально подбиралась сила тока от 6 до 12 мА. Продолжительность процедуры колебалась от 20 до 60 мин. Курс лечения составлял 12-15 процедур, назначаемых ежедневно.

В зависимости от выраженности посткастрационного (вторичного гипоталамического) синдрома назначались 1-3 курса лечения с промежутками между ними 3 и 6 месяцев.

Компрессионные эластические изделия

При лечении больных, страдавших отеком конечности вследствие патологии венозной системы, издавна получило распространение использование эластических бинтов или изделий с градуированным давлением. Малоэффективной мерой в лечении отеков считается применение эластичных бинтов. Ведь помимо того, что давление, создаваемое при бинтовании, является низким (не более 30 мм рт. ст.), часто неправильно распределенным вдоль конечности и уменьшающимся уже через несколько часов, для части больных имеются трудности в наложении бинтов.

Другим видом компрессионной терапии является лечение отека с помощью мягкого резинового жгута. Резиновым жгутом 2-3 раза в день на протяжении 3-5 дней спиралеобразно покрывается вся конечность от ее дистальных отделов к проксимальным. Давление, создаваемое жгутом, достигает 500 мм рт. ст. Однако этот метод имеет большой недостаток - тяжело переносится больными, и отек может появляться над областью, покрытой жгутом.

В последние годы эластические изделия стали применяться в лечении лимфатического отека. Эластические изделия выполняются из эластомерного материала с градуированной эластичностью в виде удлиненной перчатки. При правильном подборе перчатка создает распределенное градуированное давление на верхнюю конечность: максимальное - в дистальных отделах (до 30-50 мм рт. ст.) и минимальное - в области надплечья. Ношение эластических изделий уменьшает объем отечной конечности на 3-8%, причем эффект максимален в первую неделю лечения. Проведенные исследования показали, что за счет дозированного давления изделий происходит ускорение венозного кровотока и не отмечается атрофии мышц конечности.

Следует помнить, что осложнением ношения эластических изделий являются аллергические реакции. Для их уменьшения или ликвидации надо исключать втирание мазей в конечность перед одеванием перчатки и использовать при изготовлении изделия воздухопроницаемый материал.

При лечении больных с отеком верхней конечности, находившихся под наблюдением, автор использовала компрессионную перчатку, выполненную из эластомерного синтетического воздухопроницаемого полотна, имеющую отделения для пальцев, кисти, предплечья, плеча и плечевого сустава. Перчатка надевается на верхнюю конечность и фиксируется регулируемой по длине тесьмой. Больные надевали перчатку утром, не вставая с постели, без посторонней помощи, и находились в ней в течение всего дня, снимая ее лишь на время пневматической компрессии, массажа и ночного отдыха. Перчатка обладает хорошими гигиеническими свойствами, не препятствует занятиям лечебной физкультурой и повседневной эксплуатации как в стационарных, так и в домашних условиях.

Перчатка изготавливалась для больных индивидуально в фирме «Здоровье» и других фирмах с расчетом создания максимального давления 40 мм рт. ст. в дистальных отделах и минимального 20 мм рт. ст. в проксимальных отделах верхней конечности.

Больные носили компрессионную перчатку в течение всего курса восстановительного лечения в стационаре, в промежутках между курсами лечения и после их окончания. По мере уменьшения отека вновь индивидуально изготавливались новые перчатки.

При ношении эластических изделий больные должны чувствовать себя в них комфортно, не должно быть перетягивания и натирания кожи, чувства онемения конечности. Отек после снятия изделия должен уменьшаться, но ни в коем случае не увеличиваться, цвет кожных покровов должен оставаться обычным. Как показал опыт, неправильно подобранные эластические изделия неоднократно являлись причиной увеличения лимфатического и лимфовенозного отеков и даже флеботромбозов.

Для больных с отеком верхней конечности автором была разработана компрессионная перчатка с ферромагнитными элементами (магнитными вкладышами). Магнитные вкладыши (магнитофоры), сделанные из магнитотвердой резины, намагниченной специальным образом, - источник неоднородного постоянного магнитного поля с индукцией 33 ± 5 мТ. Листовые магнитофоры вкладывались в поперечные кармашки, расположенные вдоль всей перчатки, рабочей стороной к телу. По разработанной инструкции перчатку надевали на отечную конечность утром на 4-6 ч; срок использования аппликатора был не более 3-6 месяцев.

Учитывая возникновение у части больных аллергических реакций на описанные перчатки, был разработан и применен у 50 больных рукав, изготовленный из сетчатого полотна, состоящего из хлопчатобумажной пряжи и полиуретановых нитей «спандекс».